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■ 家族構成
はじめにご家族の情報についてお聞きします。

 ● 世帯主
ご職業
男性 女性
 ● 配偶者
ご職業
なし あり

 ● 子供
 
なし 1人 2人
      
3人 4人
 ● その他の家族
なし 1人
 
2人